«He decidido que dentro de un año me voy a suicidar», me dijo el Chico cuando apareció en mi consulta. Creo que contuve la expresión, eso se aprende, aunque por dentro se me revolvían las entrañas. Puse cara como de haber oído un «Me gustan esos cuadros» o «Ese reloj está retrasado». Pero estaba claro, para los dos, que la partida había comenzado. Tenía el rostro triste y una expresión fría que asustaba. Parecía solo. Lo positivo es que el Chico quería jugar la partida en mi despacho. Eso es mucho. Pasó un año y el Chico no se suicidó. Han pasado cinco años y es un hombre hecho y derecho que trabaja cuidando a personas que sufren. Tenía su historia, le hacía falta hablar de su sufrimiento, se medicó un tiempo. Necesitaba no sentirse solo. (...sigue...)
Texto en revista Nuestro Tiempo, número 717, newsletter de 11 de septiembre de 2023:
Enrique Aubá, 11 de septiembre de 2023
Versión abreviada, adaptada con Irene Alústiza, psicólogo clínico:
El Diario Vasco, 8/9/2023
Diario Sur, 8/9/2023
Diario Hoy (Extremadura), 8/9/2023
El Correo, 8/9/2023
Las Provincias, 8/9/2023
El Comercio, 8/9/2023
El Diario Montañés. 8/9/2023
La Verdad, 8/9/2023
Diario de Navarra, 10/9/2023
Texto bruto original:
"He decidido que dentro de un año me voy a suicidar", me dijo el Chico cuando apareció en mi consulta. Creo que contuve la expresión, eso se aprende, aunque por dentro se me revolvían las entrañas. Puse cara como de haber oído un "me gustan esos cuadros", o "ese reloj está retrasado", pero estaba claro, para los dos, que la partida había comenzado. Tenía una cara triste y una expresión fría que asustaba. Parecía solo. Lo positivo es que el Chico quería jugar la partida en mi consulta. Eso es mucho. Pasó un año y el Chico no se suicidó. Han pasado cinco años y tampoco se ha suicidado. Es una persona hecha y derecha que trabaja cuidando a personas que sufren. Tenía su historia, necesitaba hablar de su sufrimiento, necesitó medicación un tiempo. Necesitaba no sentirse solo.
¿Cuántos elementos influyen en para que una persona quiera suicidarse, intente suicidarse o se suicide? Innumerables, pero de algunos tenemos constancia. Quisiera hacer algunas reflexiones que nos puedan ayudar a comprender mejor el fenómeno y a disminuir los suicidios... como sea.
El drama
El suicidio es un drama personal y familiar, y es un problema de salud pública. Se estima que en el mundo fallecen por suicidio unas 800.000 personas al año. En España, entre 3.500 y 4.000, algo más de 4000 en 2022, según últimos datos. Es la primera causa de muerte no natural, por encima de los accidentes de tráfico. La franja de edad en la que se da la mayor proporción de suicidios es entre 50 y 60 años, pero se da también en personas de edad avanzada y en jóvenes. En la pandemia y en los últimos años se está viendo un aumento de intentos de suicido y de autolesiones, más notable en jóvenes, aunque la tasa global de suicidios se mueve más lentamente, permanece relativamente estable, hace falta un poco más de perspectiva para saber si se mueve. En cualquier caso, no disminuye.
Comunicar bien
Siempre hemos sido restrictivos a la hora de hablar sobre el suicidio para no "dar ideas", para no generar un efecto llamada, contagio, efecto dominó, imitación, aprendizaje vicario. Esta prudencia hay que seguir teniéndola, pero hay consenso en que es necesario comunicar y hablar bien sobre el suicidio. No hace falta mencionar matices innecesarios, ya sean métodos, lugares o aspectos morbosos o sensacionalistas. Tampoco es aceptable en la comunicación presentar el suicidio justificándolo, como una salida elegible ante situaciones complejas. Un buen mal ejemplo es la desafortunada serie "Por trece razones" (2017), que pretendiendo denunciar el bullying parece que justifica el suicidio, da ideas sobre cómo hacerlo, y es morbosa. La intención no sería mala, digo yo, pero le faltó equilibrio y el efecto final es más perjudicial que de ayuda. Hablar bien del suicidio es hablar para prevenir. Decimos que se trata de "normalizar" y "desestigmatizar", pero hay que entender qué estamos queriendo decir. No se trata de normalizar el suicidio, que siempre es una tragedia. Se trata de saber que es normal tener, en algún momento de la vida o con frecuencia, pensamientos de imaginar o desear la muerte. Pero tener pensamientos de muerte no quiere decir que haya que suicidarse. Tener este tipo de vivencias angustia a muchas personas, y saber que son relativamente frecuentes y no quieren decir que haya que suicidarse, alivia. No normalizamos el suicidio: normalizamos los pensamientos, los desestigmatizamos, lo que facilita la expresión y la petición de ayuda.
Sufrimiento
El suicidio es un acto violento que desafía la fuerza natural del instinto de vida. Es cierto que hay algún tipo de suicidio con un carácter más intelectual-racional o romántico, muy infrecuentes, pero en la inmensa mayoría de casos el suicidio conlleva un estado de alteración emocional, aguda o prolongada, que hace ineficientes los mecanismos de autorregulación habituales. En este sentido, el suicidio no es un acto de libertad: se trata de elegir entre morir o seguir sufriendo, así se lo escuché al especialista Pedro Martín-Barrajón y me gustó la expresión. La persona que se suicida lo que quiere es dejar de sufrir, no necesariamente morir. Recientemente he vuelto a ver la película "Las horas" (2002), articulada en torno a Virgina Wolf, que es sabido que tenía alteración psicopatológica (probablemente Trastorno bipolar) y terminó suicidándose. En la película de Stephen Daldry hay varios personajes que plantean suicidarse, alguno lo hace, otros no. En el sufrimiento intenso podemos vernos abocados al suicidio, pero hay alternativas y motivaciones: “Eso es lo que hacemos, lo hace todo el mundo, seguir vivos por los demás... no puedes encontrar paz evitando la vida... era la muerte y elegí la vida.” Es cierto que las situaciones pueden ser quizá demasiado extremas, pero nos ayuda a entender el sufrimiento.
Alteración del equilibrio
El suicidio es una señal de alteración del equilibrio psicosomático, de la homeostasis interna, un desequilibrio que se traduce en sufrimiento. Las personas, entre otras cosas, somos organismos en equilibrio dinámico, en movimiento. Nos sostiene una pulsión de vida interna a la que llamamos instinto; nos movemos hacia delante, hacia donde sea, lo que llamamos sentido. Nos nutrimos, nos reproducimos, jugamos, nos relacionamos, producimos, creamos, amamos, nos realizamos. Todas las fuerzas motivacionales están en juego a la vez, unas más animales, otras más propiamente humanas, pero todas nos mueven. El equilibrio se puede ver alterado por exceso de demandas y saturación, por agotamiento o falta de energía, o porque sencillamente, los mecanismos de regulación nerviosa funcionan mal (como algunos les funcionan mal los mecanismos de regulación del azúcar y tienen diabetes, o los mecanismos de regulación de la tensión arterial y tienen hipertensión). Las causas son diversas, nuestra lógica y alcance de visión comprenden el juego de factores externos, aunque hay más. Y cuando nos desestabilizamos, simplificando un poco, aparece primero la ansiedad en diversas formas, la disregulación de otros sistemas fisiológicos con síntomas somáticos, y la depresión. Sufrimiento. El sufrimiento puede ser leve o intenso, transitorio o permanente. A veces cuesta más convivir con él o se antoja imposible de llevar, y el suicidio puede parecer una solución. Pero no es la solución. Hay que recuperar el equilibrio.
Riesgo
Los factores de riesgo principales para el suicidio son el trastorno mental, el consumo de alcohol y otros tóxicos, y factores psicosociales. Se estima que solo un 10% de las personas que se suicidan no tienen enfermedad mental o trastorno mental transitorio. Entre los trastornos mentales destacan la depresión, trastornos de ansiedad, otros trastornos mentales graves (esquizofrenia, trastorno bipolar, entre otros), trastornos de personalidad. El alcohol y los tóxicos están con frecuencia implicados. Sobre un estado mental alterado, el consumo de tóxicos produce una desinhibición y falta de control sobre la conducta que puede desencadenar una conducta suicida. Hay factores sociales (crisis económica, carencias, acontecimientos traumáticos, estresores familiares o de relación, laborales...) que pueden condicionar la aparición de estados afectivos negativos y asociarse también con conductas suicidas. Se habla del mismo modo de factores protectores (apoyo familiar y social, recursos emocionales y defensas psicológicas, capacidad de pedir ayuda, creencias o valores...), que cuando no están, también aumenta el riesgo de suicidio. Esta descripción de factores apunta distintos posibles niveles de actuación para prevenir y evitar el suicidio.
Ofuscación
Hay en la conducta suicida un momento de ofuscación mental por alteración emocional, estado de "visión túnel", en el que no se ve otra salida más que el suicidio. Este momento es de especial importancia, es en el que hay que conseguir ayudar o que la persona pida ayuda, hablar, buscar soluciones. Y una vez superado, se alivia la angustia inmediata y pueden buscarse soluciones a los problemas, contar con redes de apoyo, poner en marcha mecanismos de autorregulación. El escritor húngaro Sandor Marai, quien después se suicidaría en edad avanzada de un modo más bien racional, habla en su novela "La hermana" (1946) de la fuerza de la pasión. Presenta al principio en una trama secundaria el suicidio de unos amantes que han huido de sus familias y de sus vidas. "¿Qué había obligado a esas dos personas a destrozar su vida de una forma tan irracional y contra todo pronóstico? ¿Tan intenso es el ser humano? La educación, la moral, las leyes sociales, ¿no tienen fuerza suficiente para contener el embate de la pasión en los momentos cruciales? (...). No podemos aceptar que personas en pleno uso de sus facultades, con capacidad de autocrítica, sucumban así ante el torbellino de la pasión. No puedo aceptar que ningún sentimiento sea más potente que la razón... ¿Qué sería del mundo si admitiéramos esta suposición? ¿Qué alternativas más caóticas se nos presentarían en el mundo de los sanos y los sobrios si admitiéramos la existencia de estallidos así?”. Pues así es. Y ahí tenemos que conseguir estar, para que el que entra en el túnel pueda ver luz a la que agarrarse.
¿Predecir?
Es difícil predecir la conducta suicida. Se debe diferenciar, primero, entre el suicidio consumado y las tentativas de suicidio. Las cifras que hemos dado antes son de suicidios consumados. Las tentativas de suicidio son más frecuentes (se estima que 10 veces más). Dentro de la conducta suicida también hay que diferenciar entre la ideación o pensamientos suicidas, la intención suicida, el plan suicida, el intento de suicidio y el suicidio consumado. No es cierto que el que dice que se va a suicidar de hecho no se suicida: el 90% de las personas que se suicidan han dicho previamente que querían suicidarse. Aunque sí es cierto que la mayoría de las personas que dicen que van a suicidarse, no se suicidan de hecho. Hay que prestar atención y ayuda a la persona que verbaliza pensamientos suicidas, sin subestimar, para prevenir y disminuir el número de suicidios consumados. Pero el hecho es que es muy difícil predecir la conducta suicida. Leí recientemente al profesor Guillermo Lahera que, aunque conocemos muchos factores de riesgo, 7 de cada 10 personas que se suicidan no tenían pensado hacerlo una hora antes. Este dato puede parecer descorazonador, pero nos habla de la naturaleza del fenómeno que queremos prevenir, nos señala que el margen de mejora es amplio y nos subraya de nuevo algunos momentos de actuación.
Los jóvenes
Una población sobre la que actuar de manera preventiva es sin duda la gente joven. En los jóvenes han aumentado con claridad los cuadros de ansiedad, depresión, trastornos alimentarios, autolesiones, ideación y tentativas de suicidio, abuso de sustancias (fundamentalmente alcohol y cannabis, además de tabaco, claro), adicciones comportamentales (fundamentalmente uso problemático de la tecnología). Son interesantes los estudios en población universitaria ya que, aunque heterogéneos, hacen referencia a una población acotable en la que se pueden hacer fotos periódicas y se ven los cambios con el paso de los años. Además, también se ha visto que no parece haber diferencias importantes entre los jóvenes universitarios y los no universitarios, por lo que los datos nos sirven. Aunque los detalles son discutibles ya que dependen de cómo midamos, hay acuerdo en el aumento notable de disregulación emocional y psicopatología en la última década. Aproximadamente el 20% de los universitarios tiene un trastorno mental definido; alrededor del 40% puede tener en algún momento niveles significativos de malestar, algo más en la pandemia; más del 80% de los trastornos en universitarios han empezado antes de la etapa universitaria: la edad media de comienzo de los trastornos es a los 16-17 años. La pandemia lo ha acentuado pero el incremento ya venía de antes, y todavía nos falta ver cómo de transitorio o estable es el efecto de la pandemia. Las autolesiones, por cierto, son un problema en sí, no únicamente en la medida en que son conductas previas o preparatorias para el suicidio en algunos casos. Las autolesiones son indicadores de mecanismos no adaptativos de manejar los estados de estrés y sufrimiento. No es adaptativo calmar la ansiedad con dolor, como tampoco lo es hacerlo con violencia, sexo, o comida.
Causas
Las causas que hay detrás del aumento de disregulación emocional en jóvenes son múltiples. La experiencia y la evidencia señalan direcciones sólidas de por dónde actuar y seguir investigando. Me atrevo a apuntar al menos cuatro grupos causales. Primero: está claro que ha influido la amenaza y la alteración del equilibrio que ha supuesto la pandemia COVID. Segundo: influye seguro el crecimiento de una generación configurada desde la pubertad con smartphone en el bolsillo de alta velocidad y tarifa plana, todo un 24/7, con lo que supone de hiperestímulo, potenciación y homogeneización. Tercero: es también bastante razonable pensar que influyen estilos educativos adoptados en las últimas décadas que conllevan una especial baja tolerancia a la frustración, falta de definición de límites y referencias poco claras para el crecimiento. Estos cambios pueden deberse en parte a una reacción pendular tras unos estilos más rígidos o disciplinarios, a la vez que son manifestación de una desestructuración progresiva de la institución familiar. Cuarto: hay quizá también un cambio en el paradigma de valores que afecta a la construcción de la identidad, lo líquido y el cambio ha pasado a ser la norma, "modernidad líquida" lo llamó el sociólogo Zygmunt Bauman (1925-2017). Yo lo aprendí del doctor Manuel Martín Carrasco, actual presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, quien señala que los problemas de identidad están en la base de muchos trastornos psiquiátricos. Al menos estas causas hay que tenerlas presentes, y nos ayudarán a dirigir la acción y la investigación para la prevención.
Este año me ha resultado iluminador el libro "Salmones, hormonas y pantallas" (Ed. Planeta, enero 2023), del profesor M. A. Martínez-González. Estamos ante una dolorosa epidemia de trastornos psicopatológicos y disregulación emocional en jóvenes, es un dato. Y existe un dramático aumento en los últimos años de agresiones y delitos sexuales. Entre los determinantes de estas situaciones, hay evidencias que apuntan a la influencia que tienen las conductas adictivas mediadas por los dispositivos digitales, incluida la pornografía, así como diferentes estilos de vida y hábitos relacionados con la sexualidad que se proponen masivamente y se aceptan acríticamente. Es claro que falta consenso y determinación social para hacer verdadera prevención y promoción de la salud en lo que tiene que ver con el uso de los móviles y con los modos de vivir la sexualidad. No se limita a alertar y recopilar evidencias sobre consecuencias negativas de estilos de vida extendidos, sino que tiene también propuestas concretas y un llamamiento a la acción personal y a una movilización transformadora. Lectura muy recomendable.
Todos implicados
Para prevenir el suicidio se puede actuar a muy diferentes niveles y es necesaria una buena coordinación. Se necesita que las personas con ideación suicida puedan acceder a recursos para la petición de ayuda, para la expresión emocional, para la regulación emocional. Se necesita que las personas con trastornos mentales puedan acceder a los tratamientos que necesitan, ya sean psicoterapéuticos, farmacológicos u otros recursos. Se deben procurar soluciones ante los factores sociofamiliares y económicos que influyen, abordar las situaciones de carencia, falta de recursos y grupos desfavorecidos. El "sistema" está saturado, tensionado, tiene fisuras desde hace tiempo que se han hecho más patentes con la pandemia, y algunos parecen también estar interesados en que se conviertan en grietas. Tenemos que mejorar los servicios de salud y las ayudas sociales, está claro, pero no podemos pedirle al sistema que lo haga todo. Ni puede ni podrá, y hay más fuerzas sociales que reclutar. La clave está en la prevención, la promoción de la salud, la psicoeducación, la formación, la implicación de todo tipo de agentes además de los sanitarios: familia, educadores, trabajadores sociales, agentes pastorales, cuidadores; públicos y privados, profesionales y voluntarios. No es una utopía. ¿Y qué hay del Plan de Prevención Nacional para el Suicidio que se viene reclamando? Claro que estaría bien, pero seamos prácticos y demos los pasos por orden: ahora mismo los recursos se distribuyen por autonomías y lo primero es tener buenos planes autonómicos y coordinación entre los muchos recursos que hay en cada autonomía. Sin líneas rojas. Así se puede actuar sobre el riesgo de suicidio individual y sobre grupos poblacionales con riesgo identificado: jóvenes, pacientes con trastornos mentales, grupos económicamente desfavorecidos, otros. La prevención del suicidio puede unir a los ciudadanos y generar sinergias, lo que las banderas están siendo incapaces de hacer.
Las familias
De manera paralela, no dejamos de atender a "segundas víctimas" del suicidio, ahora hablo de los familiares. La familia es el primer factor protector y a la vez es "paciente de segundo orden". Cuando hay desestructuración familiar, desvinculación o falta de lazos, se genera una situación de mayor riesgo, con menos apoyo y más facilidad para la soledad. Por otra parte, el suicidio tiene un efecto devastador en los familiares: es frecuente reaccionar con sentimientos de culpa encontrados con otros sentimientos de rabia e ira. Las familias de personas que se suicidan atraviesan un proceso de duelo especialmente difícil y estigmatizador, y necesitan saberse acompañados. Respetando sus tiempos y su intimidad, tiene que poder hablar y expresarse. Todos debemos aprender a acompañar y a escuchar, tanto al que pasa por un momento de oscuridad como a los familiares. Los profesionales ayudan, pero todos somos protagonistas de los cuidados. El reto es combatir la soledad.
¿"Suicidio cero"?
¿Es el "suicidio cero" el objetivo? Tendría que ser la tendencia, pero no estamos en condiciones de hacernos esa pregunta, ni falta que hace en este momento. Ahora se trata de revertir la tendencia, y es posible. El "suicido cero" probablemente no sea el objetivo por la propia naturaleza del fenómeno, pero ahora tenemos mucho margen de actuación y de mejora. Cuando consigamos reducir las tasas de suicidio, por ejemplo, en un 10-20%, habremos iniciado el camino y veremos con claridad los siguientes pasos. Pero hace falta determinación, implicación y coordinación: como sea. Para disminuir los suicidios: como sea. Es posible.
Enrique Aubá, 6 de septiembre de 2023
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